Le lymphome diffus à grandes cellules B (LDGCB), ou lymphome B, est le type de lymphome non hodgkinien (LNH) le plus courant. À lui seul, ce lymphome représente entre 30 et 40 % de tous les LNH (environ un tiers). En France, en 2018, on a recensé 5 071 nouveaux cas de LDGCB dont 2 778 chez l’homme (55 %). Il s'agit d'un lymphome agressif, au même titre que :
- le lymphome du manteau ;
- le lymphome de Burkitt ;
- le lymphome T périphérique ;
- le lymphome lymphoblastique ;
- le lymphome anaplasique ;
- le lymphome du cerveau.
Développement du lymphome B diffus à grandes cellules
Le LDGCB prend le nom de lymphome diffus car les très grosses cellules qui le composent sont dispersées dans le ganglion ou le tissu lymphatique dans lesquels elles se trouvent. On dit que c'est un lymphome B car il est dû à la multiplication incontrôlée de lymphocytes B anormaux (les lymphocytes B sont chargés de la production des anticorps au sein de l'organisme).
Les lymphomes diffus à grandes cellules B prennent habituellement naissance dans les ganglions lymphatiques. La multiplication de lymphocytes B entraîne la formation d'une ou de plusieurs tumeurs à l'intérieur de ceux-ci. On peut néanmoins les retrouver dans de nombreuses autres régions de l'organisme, par exemple :
- dans la rate, la moelle osseuse, le foie ou les amygdales ;
- dans les os ;
- dans le système nerveux central ;
- au niveau du tube digestif ;
- au niveau des seins ou des testicules ;
- au niveau de la peau.
Le lymphome B diffus à grandes cellules évolue rapidement, en quelques semaines ou quelques mois seulement. C'est pourquoi on le dit agressif. Toutefois, plusieurs lymphomes indolents (non agressifs) sont susceptibles de se transformer en LDGCB :
- le lymphome folliculaire ;
- le lymphome de la zone marginale ;
- le lymphome du MALT ;
- le lymphome lymphoplasmocytaire ;
- le lymphome de la rate.
Bien qu'il puisse faire son apparition à n'importe quel âge, le lymphome B concerne essentiellement les personnes âgées de plus de 60 ans (avec un taux d'incidence maximal à 95 ans chez l'homme et entre 85 et 89 ans chez les femmes).
Lymphome B diffus à grandes cellules : les pesticides en cause
On ne connaît pas les causes exactes de l'apparition des LDGCB mais on a pu identifier plusieurs facteurs de risques :
- certaines infections virales tels que :
- le sida,
- l'hépatite C,
- le virus Epstein-Barr (responsable de la mononucléose infectieuse),
- les déficits immunitaires (suite à une greffe d'organe entre autres).
En revanche, le fait que certains lymphomes B soient liés à une exposition aux pesticides ne fait pratiquement plus aucun doute. Ainsi une étude rétrospective et multicentrique a comparé des patients adultes professionnellement exposés aux pesticides à des patients non exposés.
Il ressort de cette analyse que :
- en ce qui concerne les échecs de traitement :
- ils sont 22,4 % chez les patients professionnellement exposés aux pesticides (contre 11,3 % chez les patients non exposés),
- ils sont 29 % chez ceux exposés du fait d’une activité agricole ;
- en ce qui concerne le taux de survie à deux ans :
- il est de 70 % dans le groupe exposé (contre 82 % chez les patients non exposés),
- il est de 56 % chez ceux exposés du fait d’une activité agricole (contre 83 %).
Source : Lamure S et coll. : Association of Occupational Pesticide Exposure With Immunochemotherapy Response and Survival Among Patients With Diffuse Large B-Cell Lymphoma. JAMA Network Open. 2019; 2(4):e192093. doi:10.1001/jamanetworkopen.2019.2093
De plus, une étude française confirme que l’utilisation de pesticide ou d’herbicide à domicile durant la grossesse augmenterait le risque d’avoir un enfant développant un lymphome non hodgkinen et hodgkinien.
À noter : le fonds d'indemnisation des victimes de pesticides (FIVP) permet une meilleure reconnaissance de ces maladies professionnelles. Il indemnise les salariés du régime général et les travailleurs agricoles atteints d'une maladie d'origine professionnelle liée à une exposition aux pesticides mais aussi, au titre de la solidarité nationale, les enfants ayant été exposés aux pesticides avant la naissance. Par ailleurs, le décret n° 2022-573 du 19 avril 2022 a créé un nouveau tableau de maladie professionnelle pour le cancer de la prostate provoqué par les pesticides.
Sous-types de lymphomes B diffus à grandes cellules
Les lymphomes B se subdivisent en plusieurs sous-catégories en fonction de leur localisation. On distingue notamment :
- le lymphome médiastinal à grandes cellules B qui fait son apparition dans le thymus ou dans les ganglions lymphatiques médiastinaux ;
- le lymphome primitif du système nerveux central ;
- le lymphome intravasculaire (rare) qui affecte les vaisseaux sanguins ;
- le lymphome primitif des séreuses (rare) qui affecte :
- soit le liquide pleural au niveau du thorax,
- soit le péritoine au niveau digestif,
- soit le péricarde qui enveloppe le cœur.
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Symptômes classiques du lymphome B
Le lymphome B se traduit par des symptômes de lymphome classiques :
- une adénopathie (gonflement d'un ou de plusieurs ganglions lymphatiques) généralement indolore au niveau du cou ou des aisselles mais possiblement aussi au niveau du thorax ou de l'abdomen ; lorsqu'ils sont particulièrement volumineux, ces ganglions enflés peuvent provoquer différents troubles en fonction de leur localisation :
- gêne abdominale,
- gêne respiratoire,
- ballonnements,
- douleurs dorsales, etc.
- des symptômes B :
- sueurs nocturnes extrêmement abondantes,
- perte d'appétit et perte de poids (chez 34 % des patients),
- fièvre supérieure à 38 °C pendant plusieurs semaines.
Du fait de l'évolution rapide des symptômes, le lymphome B est diagnostiqué lorsqu'il en est à son stade I ou II dans près de 40 % des cas. Si les symptômes apparaissent plus tardivement, le diagnostic intervient alors que le lymphome s'est déjà disséminé.
Lymphome B : un traitement localisé
Le pronostic des lymphomes diffus à grandes cellules B dépend de la région touchée et de l'importance de sa dissémination. Le traitement des lymphomes B dépend lui aussi de leur localisation.
D'une manière générale, ces lymphomes sont très sensibles à la chimiothérapie et à l'immunothérapie. Grâce à elles, on obtient de bons résultats dans près de 60 % des cas. Néanmoins les rechutes sont nombreuses. On les accompagne généralement d'une autogreffe.
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L'avancée des cellules CAR-T
Par ailleurs, de nouveaux traitements voient le jour, notamment les thérapies géniques fondées sur la technologie des cellules CAR-T. Le traitement à l’aide de cellules à récepteur antigénique chimérique ou CAR (pour Chimeric Antigen Receptor) consiste en une immunothérapie dans laquelle les lymphocytes T sont prélevés chez un patient, puis modifiés génétiquement en laboratoire pour qu’ils expriment à leur surface un récepteur artificiel (dit chimérique). Une fois réinjectées au patient, ces cellules peuvent reconnaître spécifiquement des cellules cancéreuses et ainsi les détruire.
En pratique
Après l’agence américaine du médicament (FDA) qui a approuvé en 2017 la mise sur le marché américain de deux médicaments fondés sur la technologie des cellules CAR-T, l'Agence européenne leur a emboîté le pas avec une AMM délivrée en juillet 2018.
- Le Kymria® (Novartis), approuvé pour une forme de leucémie très agressive est désormais autorisé pour le traitement en troisième ligne du lymphome B diffus à grandes cellules récidivant ou réfractaire (ainsi que pour les lymphomes médiastinaux primitifs à grandes cellules B) chez des patients ne pouvant subir de transplantation de cellules-souches autologues.
- Le Yescarta® (Kite/Gilead), lui aussi pour le traitement du lymphome B diffus à grandes cellules, s’adresse également à des patients en échec des traitements conventionnels.
Ces traitements sont d'autant plus intéressants qu'il n'existe pas de traitement de référence lorsque le patient en est à sa deuxième rechute suite à un lymphome ou lorsque les traitements de première et de deuxième ligne restent inefficaces. Alors que l’immunochimiothérapie ne permet pas plus de 10 % de rémission, le Yescarta® obtient un taux de 50 %.
Bon à savoir : en France, on compte plusieurs centaines de patients qui peuvent bénéficier de ce type de traitement. Toutefois, se pose la question du remboursement car, même si une seule injection suffit, elle est actuellement facturée 320 000 euros par patient pour Kymriah®, et 350 000 euros pour Yescarta® (les prix sont susceptibles de baisser d’ici quelques mois, mais ces thérapies resteront probablement au-dessus des 220 000 €).
Effets secondaires
Les CAR-T ne sont pas une solution miracle et de nombreuses études vont encore être nécessaires car, pour l’instant ces traitements ne sont pas efficaces chez tous les patients : on ne sait pas lesquels on pourra guérir.
Pour l'heure, quatre CAR-T cells sont approuvées en France : Kymriah®, Yescarta®, Tecartus® et Abecma® dans cinq hémopathies malignes en rechute ou réfractaire : leucémie aiguë lymphoblastique, myélome multiple, lymphome diffus à grandes cellules B, à cellules B du manteau, et folliculaire.
Mais il ne faut pas oublier que malgré leur efficacité (relative), et même si on ne tient pas compte de leur coût, ils présentent une grande toxicité et leurs effets secondaires peuvent être sévères (fièvre, troubles respiratoires, baisse de tension, confusion, convulsions, etc.), voire mortels.
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Classification des lymphomes
Sommaire
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