Il existe différents types de traitements des lymphomes en fonction du lymphome considéré :
- le lymphome hodgkinien ou maladie de Hodgkin ;
- le lymphome non hodgkinien (LNH).
Choisir le bon traitement d’un lymphome
Choisir le traitement le mieux adapté à une pathologie suppose de poser un diagnostic extrêmement précis, ce que permet généralement une biopsie. Une fois le type de lymphome identifié, la stratégie thérapeutique à adopter est définie en accord avec le patient et en lien avec le médecin traitant. Le choix du ou des traitements (ils peuvent être combinés) dépend, par ailleurs, de différents critères :
- le type de lymphome ;
- le stade du lymphome ;
- l’extension éventuelle du lymphome à d’autres organes ;
- l’âge du patient ;
- l’état de santé général du patient.
À noter que certains LNH indolents ne nécessitent pas de traitement puisqu’ils sont d’évolution lente et qu’ils n’entraînent pas de symptômes. Dans ce cas, on met en place une observation vigilante sans traitement associé. Celui-ci n’est mis en place que si des symptômes font leur apparition ou que le lymphome évolue.
Lymphomes : trois traitements principaux
Trois techniques principales sont utilisées pour traiter les lymphomes :
- la chimiothérapie ;
- l’immunothérapie ;
- la radiothérapie.
Traitement des lymphomes par chimiothérapie
D’une façon générale, la chimiothérapie est assez efficace pour lutter contre les lymphomes. Ce traitement consiste à détruire les cellules cancéreuses afin d’empêcher leur multiplication. Les médicaments de chimiothérapie peuvent être administrés seuls ou combinés (polychimiothérapie). Il faut cependant veiller à bien adapter le traitement au type de lymphome à traiter car il existe de nombreux médicaments et tous ne conviennent pas toujours.
Traitement du lymphome : anticorps monoclonaux et immunothérapie
Les anticorps monoclonaux sont des médicaments qui imitent les anticorps naturels fabriqués par notre organisme. Ils peuvent agir de deux façons :
- Ils ont pour particularité de pouvoir se fixer sur les cellules cancéreuses et d’entraîner la réaction immunitaire de l’organisme.
- Ils peuvent également transporter des toxines ou des agents radioactifs capables de détruire les cellules cancéreuses auxquelles ils vont se lier.
Par ailleurs, l’immunothérapie va aider à stimuler les défenses immunitaires de l’organisme, notamment avec des anticorps, des cytokines, des immunoglobulines, des interleukines-2 ou interférons produits par génie génétique (dont le rituximab).
Le plus connu des anticorps monoclonaux est le rituximab qui est un anticorps anti-CD20. Il est intéressant pour augmenter la sensibilité des cellules à la chimiothérapie et donc pour améliorer les taux de guérison et le pronostic, y compris après une rechute de lymphome. Autorisé en juin 2017 par la Commission européenne, le pembrolizumab se montre quant à lui particulièrement intéressant pour traiter les cas lymphomes hodgkiniens réfractaires au traitement ou ayant rechuté après au moins 3 types de chimiothérapie.
Radiothérapie externe dans le traitement des lymphomes
Lorsqu’on a recours à la radiothérapie pour traiter les lymphomes, on utilise uniquement la radiothérapie externe. Elle permet d’irradier les régions concernées par le lymphome lorsque celui-ci est localisé ou en cas de maladie de Hodgkin. Lorsqu’elle est combinée à la chimiothérapie, la radiothérapie intervient dans un second temps à hauteur de 30 grays.
Les effets secondaires tardifs de l’irradiation thoracique sont :
- le risque de cancer du sein ;
- les complications cardio-vasculaires (coronaropathie, troubles du rythme, valvulopathie, péricardite) ;
- la fibrose pulmonaire.
Les techniques modernes de réduction des doses et de réduction des champs diminueront certainement la toxicité tardive, mais aucune technique ne permet d’éviter l’irradiation du sein et du cœur chez les patients ayant une forte masse tumorale médiastinale.
Autres traitements du lymphome : chirurgie et autogreffe
Dans certains cas, si les traitements classiques ne fonctionnent pas par exemple, il est possible d’avoir recours à d’autres traitements.
Chirurgie des lymphomes : de la biopsie à l’ablation d’une zone atteinte
Il arrive qu’on ait recours à la chirurgie pour traiter certains lymphomes. Ce sera le cas lorsqu’il est nécessaire de retirer une zone précise (par exemple dans le cas d’un lymphome anaplasique primitif cutané) ou lorsqu’il est préférable de retirer la rate (splénectomie).
Plus couramment, la chirurgie est utile pour prélever du tissu dans un ganglion (biopsie) afin de poser le diagnostic de lymphome.
Greffe de cellules souches : un nouveau traitement du lymphome ?
La greffe de ses propres cellules souches, ou autogreffe, est utilisée si le lymphome ne réagit plus au traitement.
Plus fréquemment, dans le cadre du traitement des rechutes de lymphome, l’autogreffe est parfois nécessaire après une importante chimiothérapie qui aura détruit aussi bien les cellules cancéreuses que les cellules saines. Grâce à l’autogreffe, le traitement va être consolidé et les risques de rechute réduits.
Les cellules CAR-T
Les CAR-T cells (cellules CAR-T) sont fabriquées individuellement pour chaque patient à partir de ses lymphocytes T (CAR-T cells autologues) qui, après avoir été prélevés, sont modifiés génétiquement puis réinjectés au patient. Ce processus prend environ 3 semaines.
Les modifications génétiques opérées permettent aux cellules T de se lier aux cellules cancéreuses (elles savent les reconnaître) pour les détruire (les lymphocytes sont réactivés).
Les CAR-T cells approuvés en France sont Kymriah®, Yescarta®, Tecartus® et Abecma®. On les utilise dans cinq hémopathies malignes en rechute ou réfractaire : leucémie aiguë lymphoblastique, myélome multiple, lymphome diffus à grandes cellules B, lymphome du manteau et lymphome folliculaire.
L’heure est aujourd’hui à une meilleure compréhension des mécanismes de résistance et au développement d’alternatives moins pourvoyeuses de toxicité et plus accessibles que ces CAR-T cells autologues.