Immunothérapie lymphome

À l'issue d'un diagnostic de lymphome, on peut opter pour plusieurs types de traitements du lymphome, notamment :

• la chimiothérapie ;
• la radiothérapie ;
• l'autogreffe ;
• la chirurgie ;
• l'immunothérapie.

Principes de l'immunothérapie en cas de lymphome

L'immunothérapie, ou thérapie biologique, est une approche thérapeutique intéressante pour lutter contre les lymphomes. Elle permet de stimuler et de renforcer le système immunitaire pour qu'il lutte plus efficacement contre le cancer. Par ailleurs, en imitant la réaction de l'organisme, les médicaments vont eux aussi combattre la maladie. En cancérologie, l'immunothérapie vise à :

• ralentir le développement tumoral et éviter la dissémination du cancer ;
• contrôler les symptômes dus au cancer ;
• améliorer certains effets secondaires ;
• traiter les cancers qui peuvent l'être (c'est le cas de certains lymphomes non hodgkiniens ou LNH).

Les différentes approches rencontrées en immunothérapies et utilisées pour le traitement des lymphomes sont :

• les anticorps monoclonaux ;

• la radio-immunothérapie ;
• les interférons.

Lymphome et immunothérapie par anticorps monoclonaux : le rituximab

Les anticorps monoclonaux sont des cellules mises au point en laboratoire et capables de se comporter comme les anticorps de l'organisme en s'attaquant à des antigènes (agents pathogènes étrangers à l'organisme). Ce traitement est particulièrement efficace dans le traitement des lymphomes non hodgkiniens.

Parmi les différents anticorps monoclonaux utilisés pour lutter contre les LNH, notamment ceux à cellules B, le rituximab est le plus utilisé (il est aussi le premier anticorps monoclonal à avoir reçu une autorisation de mise sur le marché pour le traitement de certaines formes de lymphomes). Le rituximab cible l'antigène CD20 qui se trouve à la surface des lymphocytes B matures (ceux qui sont immatures ne possèdent pas encore cet antigène) et s'y attache. Il va stimuler le système immunitaire afin qu'il attaque et détruise les lymphocytes anormaux auxquels il est fixé.

Le rituximab est administré par perfusion intraveineuse :

• soit en association à la chimiothérapie classique pour améliorer ses résultats (il est administré au début de chaque cycle) ;
• soit seul, comme traitement d’entretien de lymphomes non hodgkiniens indolents ayant bien réagi à une première chimiothérapie.

Le traitement peut être maintenu pendant deux ans, excepté en cas de rechute de lymphome. Dans ce cas (lymphome non hodgkinien indolent en rechute), on dispose d'une nouvelle option thérapeutique : l’association copanlisib et rituximab qui a démontré une efficacité supérieure à celle du rituximab seul, avec une réduction de 48 % du risque de progression de la maladie/décès.

Les effets indésirables qui peuvent être observés sont des troubles cutanés et une fièvre au cours des premières séances de traitement, mais des effets indésirables plus sévères peuvent aussi apparaître lors du traitement combiné.

Anticorps monoclonaux en cas de rechute

On a également recours à l'immunothérapie en cas d'échec du traitement chimiothérapeutique et chez les patients réfractaires aux autogreffes.

On utilise alors un anticorps monoclonal, le Brentuximab Vedotin (BV), mais ce dernier n'est efficace qu'après plusieurs mois de traitement et chez 75 % des patients.

Un autre anticorps monoclonal a été autorisé par la Commission européenne en juin 2017 : le pembrolizumab. Il est actif chez 69 % des patients, y compris chez ceux qui sont chimio-résistants. Le Keytruda® (pembrolizumab) dont l’injection coûte 5 200 € en France est désormais remboursé par l’Assurance maladie dans quatre nouvelles indications dont le lymphome de Hodgkin en cas d’échec thérapeutique (il est agréé chez l'enfant de plus de 10 ans comme chez l'adulte), les autres étant le cancer du poumon bronchique à petites cellules, le cancer de la vessie et le mélanome avant chirurgie (l'association du pembrolizumab à la chimiothérapie montre aussi son efficacité sur la survie globale et la survie sans progression dans les cancers du col de l’utérus persistants, récidivants ou métastatiques, sachant qu'aux États-Unis il est déjà autorisé en seconde intention dans cette indication).

Radio-immunothérapie et lymphome agressif

La radio-immunothérapie utilise le principe des anticorps monoclonaux en le combinant avec la radiothérapie. Cette technique consiste à fixer une molécule radioactive sur un anticorps monoclonal de façon à ce que ses radiations traitent directement la tumeur. Les cellules cancéreuses sont donc attaquées à la fois par le système immunitaire (stimulé par l'anticorps) et par les radiations.

Généralement, la molécule employée est l'ibritumomab tiuxetan (la substance radioactive qui y est fixée est l’yttrium-90). Elle est injectée par voie intraveineuse chez les patients :

• chez qui le lymphome, bien que traité par chimiothérapie et anticorps monoclonaux, récidive ;
• dont le LNH a évolué pour devenir un lymphome non hodgkinien agressif.

Ce type d'approche est souvent employé pour consolider le traitement des lymphomes folliculaires.

Immunothérapie contre le lymphome : traitement par interférons alpha

Les interférons alpha sont des protéines produites par l'organisme qui ont pour rôle de lutter contre l'invasion d'agents pathogènes ou la prolifération de cellules cancéreuses. On sait aujourd'hui synthétiser ces interférons en laboratoire de façon en s'en servir comme médicaments. Ils exerceront un double rôle dans le cadre du traitement des lymphomes non hodgkiniens :

• ils stimuleront les cellules du système immunitaire pour qu'elles luttent contre le cancer ;
• ils empêcheront la multiplication des cellules tumorales.

Les interférons peuvent être combinés à la polychimiothérapie en particulier pour traiter les lymphomes T cutanés et les lymphomes folliculaires dans lesquels les anticorps monoclonaux ne peuvent pas être employés.