Rechute lymphome

Lymphome : des rechutes fréquentes

Le lymphome est un cancer qui a tendance à récidiver, surtout au cours des deux premières années qui suivent le traitement. Les rechutes de lymphome interviennent :

• soit en cas de résistance au traitement ;
• soit en fonction du type de lymphome (les lymphomes agressifs étant connus pour récidiver particulièrement souvent).

Lymphome : rechute en cas de résistance au traitement

Certains patients se montrent résistants aux traitements du lymphome hodgkinien ou au traitement du lymphome non hodgkinien. C'est principalement le cas dans les maladies de Hodgkin de stade III ou IV. Dans ces formes étendues, les rechutes de lymphomes sont possibles avec :

• des récidives graves si elles surviennent dans l'année qui suit le diagnostic (les rechutes tardives sont moins sévères) ;
• des difficultés à les traiter car les patients ont déjà subi un traitement lourd ;
• des récidives dans des zones qui ont déjà été traitées par radiothérapie et qui ne peuvent pas être une nouvelle fois irradiées ;
• une aggravation du lymphome initial avec atteinte de viscère(s).

On constate également que les patients professionnellement exposés aux pesticides ont un échec de traitement supérieur à celui des patients non exposés. Les patients exposés du fait d’une activité agricole présentent un taux d’échec encore plus élevé que les autres.

La seule solution envisageable est le renouvellement du traitement initial à forte dose en tenant compte des doses déjà administrées. Cette chimiothérapie intensive devra être suivie d'une autogreffe de cellules-souches. Par ailleurs, en cas de récidive localisée dans une zone non irradiée, on peut mettre en place une radiothérapie.

Lymphome : rechute en fonction du type de lymphome

Certains lymphomes ont plus tendance à récidiver que d'autres. C'est notamment le cas des lymphomes folliculaires, mais c'est surtout le cas pour les lymphomes non hodgkiniens agressifs tels que :

• le lymphome diffus à grandes cellules B ;
• le lymphome du manteau ;
• le lymphome de Burkitt ;
• le lymphome T périphérique ;
• le lymphome lymphoblastique ;
• le lymphome anaplasique (notamment lorsqu'il est ALK négatif) ;
• le lymphome cerveau ou lymphome primitif du SNC (système nerveux central).

Traitement des rechutes de lymphome

Chimiothérapie

Le traitement des rechutes de lymphome non hodgkiniens (LNH) repose essentiellement sur la chimiothérapie. Elle est employée si, lors du traitement initial, le patient y a été réceptif. En effet, il y a dans ce cas de grandes chances pour qu'une nouvelle session se révèle efficace.

Les médicaments employés sont différents de ceux utilisés la première fois. On peut les combiner ou non à des anticorps monoclonaux. Généralement, on administre de la fludarabine ou des polychimiothérapie telles qu'elles existent dans les protocoles CVP ou CAOP.

Immunochimiothérapie

Parfois, on associe la chimiothérapie à une radiothérapie externe destinée à soulager d'éventuelles douleurs ou des symptômes de lymphome récidivant.

En revanche, il n'est pas rare que l'immunothérapie soit employée pour traiter la récidive d'un LNH indolent. Le rituximab est le médicament biologique le plus souvent utilisé, soit seul, soit associé à d'autres médicaments.

Autogreffe de cellules-souches pour une seconde rechute

L'autogreffe de cellules-souches est envisagée chez certains patients dont le LNH indolent a récidivé. On se tourne vers cette option lorsque l’association de la chimiothérapie à l'immunothérapie reste sans effet.

Dans le cas spécifique des lymphomes hodgkiniens (LH), si l'autogreffe est un échec (rechute ou patient réfractaire au traitement), on a recours à d'autres anticorps monoclonaux. Le dernier à avoir été autorisé, en juin 2017, est particulièrement efficace. Il s'agit du pembrolizumab.

Les cellules CAR-T en cas de troisième rechute

La technologie des cellules CAR-T (pour Chimeric Antigen Receptor) est une immunothérapie dans laquelle les lymphocytes T sont prélevés chez un patient, puis modifiés génétiquement de façon à ce qu'ils puissent reconnaître les cellules cancéreuses et ainsi les détruire.

Cette technique se révèle efficace pour le traitement en troisième intention du lymphome B diffus à grandes cellules chez des patients ne pouvant subir de transplantation de cellules-souches autologues et chez qui le lymphome récidive pour la troisième fois, et/ou chez qui les traitements conventionnels restent sans effets.

C'est dans ces indications que Yescarta® (axicabtagene ciloleucel) et Kymriah® (tisagenlecleucel) ont obtenu leur AMM européenne en juillet dernier. De même, Tecartus® et Abecma® sont autorisés en France, ces quatre traitements visant à traiter en tout cinq hémopathies malignes en rechute ou réfractaire : leucémie aiguë lymphoblastique, myélome multiple, lymphome diffus à grandes cellules B, à cellules B du manteau et folliculaire.

Alors que l’immunochimiothérapie ne permet pas plus de 10 % de rémission, les cellules CAR-T obtiennent un taux de 50 %. La HAS précise toutefois qu’il subsiste « des incertitudes […] sur le maintien de l’efficacité clinique à plus long terme » en ce qui concerne ces médicaments.