Traitement lymphome hodgkinien

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Le bon pronostic des lymphomes hodgkiniens

Les lymphomes hodgkiniens, ou maladie de Hodgkin, sont des cancers sanguins de pronostic favorable (90 % de survie à 5 ans chez les patients de moins de 20 ans). Cela s'explique par les bons résultats que donne la chimiothérapie. Le traitement du lymphome hodgkinien est réalisé sur mesure en fonction du lymphome, mais sait aussi s'appuyer sur la radiothérapie en cas de masses ganglionnaires volumineuses. Ainsi, le taux de survie des lymphomes hodgkiniens continuent de s'améliorer tout en diminuant la lourdeur des traitements du lymphome, y compris dans les formes graves qui sont habituellement de mauvais pronostic.

Traitement de lymphomes hodgkiniens localisés (stades I et II)

Les formes localisées de maladie de Hodgkin (stades I et II) sont de très bon pronostic. Tout l'enjeu du traitement des lymphomes hodgkiniens est donc d'aider le patient qui doit supporter un traitement lourd. Souvent, le traitement débute par quatre cures d'agents chimiothérapeutiques ABVD :

  • bléomycine ;
  • vinblastine ;
  • VP16 (Etoposide) ;
  • doxorubicin ou dacarbazine.

Suite à ces premiers traitements, on évalue le pourcentage de diminution du volume des tumeurs :

  • Si la diminution est supérieure à 70 %, on procède à une irradiation des territoires ganglionnaires, ce qui permet d'obtenir une survie sans progression de 3 ans chez 90 % des patients.
  • Si la réponse est inférieure à 70 %, on renouvelle la chimiothérapie à de plus fortes doses en réalisant deux cures BEACOPP introduisant plusieurs agents chimiothérapeutiques supplémentaires, tels que doxorubicin, cyclophosphamide, vincristine, adriamycine, prednisone, oncovin et procarbazine. Suite à ces deux cures supplémentaires, on réalise une radiothérapie plus ou moins intensive en fonction de la réponse :
    • 20 grays (unité de dose de radiations) pour les patients ayant bien répondu au traitement chimiothérapeutique,
    • 30 grays pour les autres.

Bon à savoir : chez des patients atteints de LH localisé avec forte masse tumorale, le traitement par 6 ABVD sans radiothérapie ou, chez les patients n'ayant pas bien répondu au traitement, par 2 ABVD + 4 BEACOPP + radiothérapie, donne d'excellents résultats (source : LaCasce AS et coll. : Positron Emission Tomography–Adapted Therapy in Bulky Stage I/II Classic Hodgkin Lymphoma : CALGB 50801 (Alliance) J Clin Oncol. 2023 Feb).

Avec ce type de protocole, on évite à 85 % des patients la prise de médicaments nocifs tels que les alkylants (qui bloquent la division cellulaire) et les anthracyclines (qui bloquent la synthèse de l'ADN et de l'ARN et qui sont particulièrement toxiques au niveau cardiaque).

Traitements des lymphomes hodgkiniens de stade III

Le traitement des lymphomes de Hodgkin de stade III (atteinte de ganglions sus et sous-diaphragmatiques) passe successivement par :

  • deux cures de chimiothérapie comprenant méchlorethamine / caryolysine, oncovin, procarbazine et prednisone (MOPP) ;
  • deux cures d'ABVP ou ABVD (adriamycine, bléomycine, vinblastine et prednisone/dacarbazine) ;
  • une radiothérapie de 20 grays en cas de réponse satisfaisante (78 % des cas),
  • ou, en cas de réponse insuffisante (22 % des cas), quatre cycles de BEACOPP suivis d’une radiothérapie de 30 grays sur les territoires initialement atteints.

Ce protocole permet d'obtenir un taux de survie sans récidive à trois ans de 92 % pour les patients ayant bien réagi à la première session de chimio-radiothérapie et 90 % pour les autres. Le taux de survie à 3 ans est respectivement de 98,6 % pour les premiers et de 94,4 % pour les seconds.

Ce traitement est jugé suffisamment court pour que sa toxicité ne soit pas excessive.

Traitements des lymphomes hodgkiniens de stade IV

Les lymphomes hodgkiniens de stade IV (de même que ceux de stade III avec atteinte d'un organe) sont aussi graves chez les enfants que chez les adultes. Le traitement se déroule comme suit :

  • chimiothérapie de type MOPP combinée à de l'adriamycine ;
  • radiothérapie des viscères atteints ou non, en fonction des cas.

Ce type de prise en charge permet d'obtenir une survie sans récidive de 8 % et une survie globale de 94 %. Toutefois, certains patients se montrent résistants à ces traitements du lymphome hodgkinien et ils sont alors exposés à des rechutes.

Traitement des lymphomes de Hodgkin en rechutes ou réfractaires

Le traitement de référence pour les lymphomes de Hodgkin réfractaires au traitement initial et en cas de rechutes (30 % ds cas) repose sur :

  • l'intensification suivie d'autogreffe si le patient est chimiosensible ;
  • l'utilisation Brentuximab Vedotin (BV) si l'autogreffe ne fonctionne pas.

Si le lymphome continue malgré tout de progresser, la Commission Européenne a approuvé en juin 2017 l'utilisation d'un nouveau traitement : le pembrolizumab (coût de l'injection en France : 5 200 €). Cet anticorps monoclonal bloque l'action des PD1-1 (Programmed cell death 1) responsables de l'absence d'une bonne réaction immunitaire. Grâce à ce nouveau traitement d'immunothérapie, la survie globale à 9 mois est de 97,5 % avec une survie sans progression de 63,4 %.

Bon à savoir : le Keytruda® (pembrolizumab) était remboursé par l’Assurance maladie depuis 2017 pour les patients atteints de mélanome et de cancer du poumon à métastases, mais il l'est désormais aussi dans quatre nouvelles indications dont le lymphome de Hodgkin en cas d’échec thérapeutique (couplé à la chimiothérapie il s'est aussi montré efficace sur la survie globale dans les cancers du col de l’utérus persistants, récidivants ou métastatiques).

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