Traitement lymphome non hodgkinien

Le traitement du lymphome non hodgkinien doit être bien adapté pour un meilleur pronostic. Il se décline en plusieurs méthodes qui peuvent être employées seules ou combinées. Parmi elles, on trouve :

• la chimiothérapie ;
• l'immunothérapie ;
• la radiothérapie ;
• l'autogreffe.

Néanmoins, le traitement privilégié des LNH est l'immunochimiothérapie qui combine une chimiothérapie à une immunothérapie par anticorps monoclonal.

Variabilité des réponses aux traitements des lymphomes non hodgkiniens

La réponse aux traitements des lymphomes non hodgkiniens (LNH) varie en fonction de différents facteurs, notamment :

• du type de LNH ;
• du stade du lymphome ;
• du nombre de localisations extra-ganglionnaires éventuelles (si des organes, la moelle osseuse ou le système nerveux central sont touchés, les chances de guérison sont moins bonnes qu'en cas de lymphome localisé) ;
• de l'âge du patient (les patients jeunes répondent souvent mieux au traitement du lymphome que les personnes âgées, d'autant qu'ils supportent mieux les effets indésirables des traitements) ;
• de l'état de santé général ;
• des résultats des analyses sanguines :
  • taux de lacticodéshydrogénase, ou LDH, une enzyme qui intervient dans la production d'énergie au sein des cellules et qui donne une bonne idée du degré de propagation éventuelle d'un LNH au niveau du foie,
  • taux de bêta-2 microglobuline (B2M),
  • taux d'hémoglobine pour les lymphomes folliculaires ;
• d'une exposition ou non aux pesticides, puisque les patients professionnellement exposés aux pesticides ont un échec de traitement supérieur à celui des patients non exposés. Ceux exposés du fait d’une activité agricole ont un taux d’échec encore plus élevé que les autres.

De grandes disparités peuvent donc exister et les pronostics sont donc tout aussi variés. En effet, en plus de ces différents paramètres, les oncologues et les hématologues ne peuvent pas prévoir avec certitude de quelle façon le lymphome va évoluer et quelle sera la réponse au traitement chez tel ou tel patient.

Traitement des LNH par polychimiothérapie

La chimiothérapie employée pour traiter les LNH utilise un ensemble de médicaments, d'où le terme de polychimiothérapie. L'intérêt de ces combinaisons est de détruire les cellules cancéreuses de plusieurs façons et de les rendre ainsi plus vulnérables tout en réduisant la quantité d'effets indésirables et les risques de résistance aux médicaments.

LNH : traitement chimiothérapeutique selon deux protocoles principaux

Les protocoles de traitement des LNH sont adaptés à chaque patient. Pour exemple :

• Le protocole ABVP (adriamycine, bléomycine, vinblastine et prednisone) est utilisé pour les lymphomes localisés (stade I et II).
• Pour les lymphomes de stade III et IV, on préfère le protocole BEACOPP (Bléomycine, Etoposide, Adriamycine, Cyclophosphamide, Oncovin, Procarbazine, Prednisone) auquel peut s'ajouter le rituximab.

Néanmoins, il existe de nombreux autres traitements dont le plus adapté sera choisi au cours de la réunion de concertation pluridisciplinaire.

Rythme de chimiothérapie dans le traitement des LNH

Certains lymphomes non hodgkiniens agressifs ont tout intérêt à être, en plus des protocoles cités, traités au méthotrexate par injections intraveineuse. Le traitement s'effectuera sous forme de cures (ou cycles, périodes de traitement suivies d'un intervalle de repos) puisqu'une seule dose ne suffit pas à éliminer toutes les cellules cancéreuses.

Là encore, les cycles de chimiothérapie varient en fonction de nombreux facteurs (stade du LNH, type de lymphome, médicaments employés, réponse obtenue, importance des effets indésirables, etc.). Le rythme entre deux cycles est habituellement :

• de 14 à 21 jours pour les lymphomes diffus à grandes cellules ;
• de 21 à 28 jours ou plus pour les autres.

On procédera à un traitement d'induction suivi d'un traitement de consolidation. Ce dernier est parfois intensif et suivi d'une autogreffe.

Pour les lymphomes indolents qui risquent de récidiver, on met en place un traitement d’entretien de deux ans à base d’anticorps monoclonal (rituximab notamment).

Traitement des LNH par immunothérapie

L'immunothérapie (ou thérapie biologique) regroupe l'ensemble des traitements qui soutiennent le système immunitaire dans sa lutte contre le cancer. Les différentes immunothérapies rencontrées sont :

• les anticorps monoclonaux et notamment le rituximab ;
• la radio-immunothérapie qui combine les anticorps monoclonaux avec la radiothérapie ;
• les interférons qui stimulent les cellules du système immunitaire pour qu'elles luttent contre le cancer et empêchent sa prolifération.

Traitement des lymphomes non hodgkiniens par radiothérapie

La radiothérapie est une approche locale qui ne peut agir que sur la zone traitée (contrairement à la chimiothérapie qui a une action globale). Les LNH précoces réagissent souvent très bien à la radiothérapie. Elle est donc intéressante pour traiter les lymphomes non hodgkiniens localisés, qu'ils soient ganglionnaires ou extra-ganglionnaires. L'irradiation est donc dirigée :

• soit vers les ganglions lymphatiques et les zones avoisinantes dans le cas d'un lymphome ganglionnaire ;
• soit sur la région d’origine du lymphome lorsqu'il s’agit d’un lymphome extra-ganglionnaire.

La radiothérapie est souvent utilisée en complément de la chimiothérapie pour aider à détruire les cellules du lymphome et réduire les risques de rechute. Cette association permet notamment de traiter des lymphomes agressifs ou les tumeurs volumineuses.

Enfin, la radiothérapie aide à soulager les symptômes que provoquent certains lymphomes sévères. En effet, les rayons peuvent réduire la taille d'une tumeur et soulager la pression quelle exerce sur les organes voisins. Ils peuvent également réduire le gonflement des ganglions lymphatiques enflés et ainsi réduire la douleur qu'ils entraînent.

Traitement des lymphomes non hodgkiniens par autogreffe

L'autogreffe est une greffe de cellules souches, celles qui donnent naissance aux éléments du sang :

• les globules rouges ;
• les globules blancs ;
• les plaquettes.

Cette greffe est nécessaire lorsque les doses de chimiothérapie ont été très élevées et qu'elles ont détruit aussi bien les cellules cancéreuses que les cellules saines. La greffe permettra donc au optaient de retrouver une structure sanguine normale après que celle-ci ait été gravement endommagée.

Sans qu'il s'agisse d'une autogreffe à proprement parler, les cellules CAR-T sont des lymphocytes T prélevés chez un patient et modifiées génétiquement. Une fois munis d’un récepteur, le CAR (acronyme de Chimeric Antigen Receptor, récepteur d’antigènes chimérique en français), les lymphocytes deviennent capables de repérer les cellules cancéreuses afin de les détruire. Ils sont alors réinjectés chez le patient.

Les CAR-T cells, ont jusqu'ici été principalement évalués dans les cancers hématologiques (lymphome diffus à grandes cellules B, lymphomes follicuaire et lymphome médiastinal primitif à grandes cellules B) et c'est dans ces indications que Yescarta® (axicabtagene ciloleucel) et Kymriah® (tisagenlecleucel) ont obtenu leur AMM européenne en juillet dernier. Par ailleurs, ont également été autorisés Tecartus® et Abecma® (idecabtagene vicleucel) pour la prise en charge des lymphomes du manteau et des myélomes en rechute ou réfractaire.

L'heure est aujourd’hui à une meilleure compréhension des mécanismes de résistance et au développement d’alternatives moins pourvoyeuses de toxicité et plus accessibles que ces CAR-T cells autologues.

Abstention thérapeutique en cas de LNH

L'abstention thérapeutique est un choix qui peut être fait dans le cadre du traitement des lymphomes non hodgkiniens indolents. Par exemple, certains lymphomes folliculaires qui n'entraînent aucun symptôme et qui sont peu étendus peuvent bénéficier d'une abstention thérapeutique.

Dans ce cas, le patient continue à vivre avec un lymphome de façon normale tant qu'aucun symptôme de lymphome ne se manifeste. Il doit cependant consulter régulièrement son médecin pour des visites de suivi et pour effectuer des examens. Si on constate que le lymphome évolue, un traitement peut être mis en place.